Der Pflegegrad ist zu niedrig: Wie beantrage ich eine Höherstufung?

Wenn der Pflegegrad deines Kindes zu niedrig ist, kannst du jederzeit einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen. Der Antrag ist formlos möglich, ein Satz genügt für den Anfang. Ist der Bescheid noch keinen Monat alt, ist der Widerspruch der bessere Weg, denn dann wird die alte Entscheidung selbst überprüft.

Viele Familien zögern, weil das erste Verfahren anstrengend war. Das ist verständlich. Ein zweiter Anlauf ist trotzdem oft erfolgreich, weil du diesmal genauer weißt, worauf es ankommt.

Höherstufung oder Widerspruch: was passt wann

Die beiden Wege sehen ähnlich aus, sind es aber nicht. Der Widerspruch sagt: Die Entscheidung war schon damals falsch. Er ist an eine Frist gebunden, in der Regel einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids. Steht in deinem Bescheid eine Rechtsbehelfsbelehrung, findest du dort die genaue Angabe.

Der Antrag auf Höherstufung sagt: Der Bedarf ist gestiegen. Er ist an keine Frist gebunden und jederzeit möglich, auch mehrfach. Bei Kindern ist das häufig relevant, weil sich Verhalten, Anfallsgeschehen, Therapiebedarf oder die Selbstständigkeit im Vergleich zu Gleichaltrigen verändern. Wenn du unsicher bist und die Monatsfrist noch läuft, kannst du zuerst Widerspruch einlegen und die Begründung später nachreichen.

Worauf sich die Einstufung stützt

Die Einstufung richtet sich nach dem Elften Sozialgesetzbuch. Maßgeblich sind der Begriff der Pflegebedürftigkeit in § 14 SGB XI und die Zuordnung zu den Pflegegraden nach § 15 SGB XI. Begutachtet werden sechs Lebensbereiche, unter anderem Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung sowie die Bewältigung von Krankheits- und Therapieanforderungen. Aus den Punkten dieser Bereiche ergibt sich der Pflegegrad.

Die Begutachtung selbst regelt § 18 SGB XI. Bei Kindern wird der Hilfebedarf mit dem verglichen, was ein gesundes Kind im gleichen Alter allein könnte. Genau hier entstehen viele zu niedrige Einstufungen, weil Eltern selbstverständliche Hilfen nicht erwähnen oder das Kind sich in der Begutachtungssituation ungewöhnlich gut zusammennimmt.

Wer zuständig ist

Zuständig ist die Pflegekasse, die bei der Krankenkasse deines Kindes angesiedelt ist. Der Antrag geht also nicht an das Sozialamt oder das Jugendamt. Die Pflegekasse beauftragt anschließend den Medizinischen Dienst, bei privat Versicherten Medicproof, mit einer erneuten Begutachtung.

Für die Entscheidung gilt eine Bearbeitungsfrist. In der Regel soll dir die Pflegekasse den Bescheid innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang mitteilen. Hält sie das ohne ausreichenden Grund nicht ein, kann eine Zahlung an dich fällig werden. Frag im Zweifel bei deiner Pflegekasse nach dem Stand des Verfahrens.

Was du vorbereiten solltest

Entscheidend ist nicht die Länge deines Schreibens, sondern die Beweislage. Sammle deshalb vorher:

• ein Pflegetagebuch über mindestens ein bis zwei Wochen, mit Uhrzeiten, Dauer und Häufigkeit
• aktuelle Arzt-, Klinik- und Therapieberichte, besonders neue Diagnosen
• Berichte aus Kita oder Schule zum Verhalten und zum Unterstützungsbedarf
• das alte Gutachten, das du bei der Pflegekasse anfordern kannst

Das alte Gutachten ist wichtig. Lies es Punkt für Punkt und markiere, was falsch oder unvollständig beschrieben wurde. Beschreibe dann die schlechten Tage, nicht die guten. Nächtliche Unterstützung, Begleitung bei jedem Toilettengang, Weglauftendenz, Ess- oder Schlafprobleme und Zeit für Blutzucker, Medikamente oder Wundversorgung gehören ausdrücklich hinein.

Dein nächster Schritt

Schreib heute einen kurzen Satz an die Pflegekasse: Name, Geburtsdatum und Versichertennummer deines Kindes, dazu die Formulierung, dass du eine Höherstufung des Pflegegrads beantragst, weil sich der Hilfebedarf erhöht hat. Bitte im gleichen Schreiben um eine Kopie des letzten Gutachtens. Schick das Ganze per Post mit Einwurfeinschreiben oder über das Kundenportal und notiere dir das Datum. Mit dem Pflegetagebuch beginnst du am besten am selben Tag.

Zusammenfassung

Eine Höherstufung beantragst du formlos und fristfrei bei der Pflegekasse, ein Widerspruch gegen den letzten Bescheid ist dagegen in der Regel nur einen Monat lang möglich. Grundlage sind § 14 und § 15 SGB XI, begutachtet wird nach § 18 SGB XI durch den Medizinischen Dienst. Gute Chancen hast du vor allem dann, wenn du den Alltag deines Kindes mit einem Pflegetagebuch und aktuellen Berichten belegst.